Η πιο παρεξηγημένη ίσως χειρουργική τεχνική στη θεραπευτική των νοσημάτων της σπονδυλικής στήλης. Έχει βρει εφαρμογή σε όλες σχεδόν τις παθήσεις όλων των μοιρών της σπονδυλικής στήλης, από την αυχενική ως την οσφυοϊερά, πολλές φορές ίσως αδιάκριτα και καθ’ υπερβολή. Όμως δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που η μέθοδος αυτή είναι η μόνη ενδεδειγμένη και η πλέον αποτελεσματική.
Ορισμός
Τι σημαίνει όμως ο τόσο παρεξηγημένος αυτός όρος;
Ως σπονδυλοδεσία νοείται κάθε χειρουργική μέθοδος η οποία έχει σαν σκοπό την σταθεροποίηση ενός άλλοτε άλλου τμήματος της σπονδυλικής στήλης, με τη βοήθεια μεταλλικών υλικών και οστικού μοσχεύματος, με απώτερο στόχο την επίτευξη φυσικής οστικής ενοποίησης των εμπλεκομένων σπονδύλων, του λεγόμενου διεθνώς fusion της σπονδυλικής στήλης.
Ποιες είναι οι ενδείξεις σπονδυλοδεσίας ;
Οι ενδείξεις της σπονδυλοδεσίας ποικίλλουν ανάλογα με την περιοχή της σπονδυλικής στήλης και ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου. Πάντως αυτές καθορίζονται από την πιθανότητα πρόκλησης «αστάθειας» της σπονδυλικής στήλης είτε από την ίδια τη νόσο είτε από την επιχειρούμενη χειρουργική θεραπεία η οποία συνήθως πραγματοποιείται μέσω αφαίρεσης ενός οστικού τμήματος (πετάλου, άρθρωσης κτλ) της σπονδυλικής στήλης. Στην περίπτωση της ιατρογενούς αστάθειας η ένδειξη της σπονδυλοδεσίας είναι σχετική, αφού δεν είναι πάντοτε δεδομένη και πολλές φορές καθορίζεται κατά την ώρα του χειρουργείου ανάλογα με το μέγεθος της οστικής αφαίρεσης. Υπάρχουν όμως και καταστάσεις που η διενέργεια σπονδυλοδεσίας έχει απόλυτη ένδειξη αφού η ίδια η πάθηση έχει ήδη, κατά τη στιγμή της θεραπείας, προκαλέσει αστάθεια της σπονδυλικής στήλης. Τέτοιες καταστάσεις είναι τα κατάγματα των σπονδύλων δηλαδή τα «σπασίματα» που αφορούν το 60-100% της προσθιοπίσθιας διαμέτρου ενός σπονδύλου ή η αντίστοιχη καταστροφή ενός σπονδύλου από έναν όγκο, μεταστατικό ή μη. Στις καταστάσεις αυτές όταν συνοδεύονται από βλάβες του νωτιαίου μυελού ή των νεύρων η εφαρμογή των τεχνικών σπονδυλοδεσίας είναι εξαιρετικά επείγουσα, έτσι ώστε να γίνει δυνατή η ταχύτερη και όσο το δυνατό καλύτερη αποσυμπίεση του πλέον ευαίσθητου νευρικού ιστού, ο οποίος αν νεκρωθεί δεν μπορεί να αναγεννηθεί, με αποτέλεσμα την μονιμότητα των σοβαρότατων νευρολογικών συμπτωμάτων.
Συνεπώς η σπονδυλοδεσία σε ορισμένες περιπτώσεις όχι μόνο επικίνδυνη δεν είναι αλλά είναι η μόνη αποτελεσματική θεραπευτική τεχνική που μπορεί να περισώσει την κινητική ακεραιότητα ανθρώπων που θα έμεναν δυνητικά μόνιμα ανάπηροι, καθηλωμένοι σε αναπηρικά αμαξίδια, με σοβαρότατες διαταραχές των νευροφυτικών λειτουργιών της ούρησης, της αφόδευσης και της στύσης.
Ποιες είναι οι κυριότερες τεχνικές επίτευξης σπονδυλοδεσίας ;
Οι χειρουργικές τεχνικές επίτευξης σπονδυλοδεσίας είναι πολλές και ποικίλες και εξαρτώνται από το σημείο της βλάβης που επιχειρείτε να θεραπευθεί. Έτσι, τις διακρίνουμε σε οπίσθιες, πλάγιες και πρόσθιες τεχνικές ανάλογα με την οδό προσέγγισης της βλάβης.
Επίσης τις διακρίνουμε σε κλασσικές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές ανάλογα με το μέγεθος της αποκόλλησης των μυών που περιβάλλουν τη σπονδυλική στήλη.
Οποιαδήποτε τεχνική και αν εφαρμοστεί πάντως απαιτείται γενική αναισθησία ενώ η χρησιμοποίηση πρόσθετων μοντέρνων υποβοηθητικών τεχνικών όπως είναι η νευροπλοήγηση και η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση αυξάνει την ακρίβεια και την ασφάλεια επίτευξης της σπονδυλοδεσίας.
Παρακάτω θα αναφερθούν λεπτομερέστερα οι σημαντικότερες μέθοδοι σπονδυλοδεσίας ανάλογα με την μοίρα της σπονδυλικής στήλης που εφαρμόζονται ενώ θα παρατεθούν και τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των μοντέρνων τεχνικών σε σχέση με τις κλασσικές.
Πρόσθια αυχενική σπονδυλοδεσία
Αφορά παθήσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ) που εντοπίζονται μπροστά από το Νωτιαίο Μυελό.
Η προσέγγιση γίνεται μέσω μιας μικρής οριζόντιας δερματικής τομής, μήκους 4-5 εκατοστών, στη δεξιά πρόσθια τραχηλική περιοχή, η οποία τοποθετείται αν είναι εφικτό μέσα σε μια φυσιολογική πτυχή του δέρματος έτσι ώστε η μετεγχειρητική ουλή να είναι σχεδόν αόρατη.
Με τη βοήθεια φορητού ακτινολογικού μηχανήματος (C-arm) γίνεται εντοπισμός του μεσοσπονδύλιου δίσκου ή του σπονδύλου που πρέπει να αφαιρεθεί. Ακολούθως πραγματοποιείται μικροδισκεκτομή (αφαίρεση του πάσχοντος μεσοσπονδύλιου δίσκου) ή σωματεκτομή (δηλ αφαίρεση του σώματος του σπονδύλου) με τη βοήθεια μικροσκοπίου, έτσι ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε ιατρογενής βλάβη του νωτιαίου μυελού ή των αυχενικών νευρικών ριζών. Το κενό που δημιουργείται συμπληρώνεται συνήθως με εμφυτεύματα (κλωβούς από PEEK ή τιτάνιο) και αυτόλογο (από τον ίδιο τον ασθενή) ή ετερόλογο οστικό μόσχευμα (ανθρώπειο ή ζωικό). Σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις η σπονδυλοδεσία μπορεί να ολοκληρωθεί με την τοποθέτηση μιας λεπτής μεταλλικής πλάκας η οποία σταθεροποιείται στην πρόσθια επιφάνεια της σπονδυλικής στήλης με βίδες.
![Πρόσθια αυχενική προσπέλαση , αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με χρήση αυτοκλειδούμενων κλωβών από PEEK και οστικού μοσχεύματος (ACDF A4-A5, A5-A6). [εικόνα από το προσωπικό μου αρχείο]](https://www.neuroxeirourgos.gr/wp-content/uploads/2013/10/cervical-discectomy-and-fusion-1.jpg)
Πρόσθια αυχενική προσπέλαση , αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία με χρήση αυτοκλειδούμενων κλωβών από PEEK και οστικού μοσχεύματος (ACDF A4-A5, A5-A6). [εικόνα από το προσωπικό μου αρχείο]
Οπίσθια αυχενική σπονδυλοδεσία
Οι παθήσεις της ΑΜΣΣ που εντοπίζονται πίσω από το Νωτιαίο Μυελό, όπως είναι η πάχυνση του ωχρού συνδέσμου και η αυχενική στένωση, απαιτούν μερικές φορές εκτεταμένη αυχενική πεταλεκτομή (για αποσυμπίεση του Νωτιαίου Μυελού), η οποία μπορεί να συνδυαστεί με οπίσθια αυχενική σπονδυλοδεσία με διαυχενικές βίδες (τεχνική Magerl, Roy-Camil, Hand κτλ)
έτσι ώστε να αποφευχθεί η μετεγχειρητική αστάθεια της περιοχής ή η εμφάνιση ιατρογενούς κύφωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
O ασθενής λαμβάνει γενική αναισθησία και τοποθετείται μπρούμυτα. Πραγματοποιείται κάθετη δερματική τομή στη μέση γραμμή του αυχένα και αποκολλούνται οι παρασπονδυλικοί μύες του αυχένα. Η επέμβαση αυτή δεν απαιτεί συνήθως χειρουργικό μικροσκόπιο. Η τοποθέτηση των βιδών γίνεται με τη βοήθεια ακτινολογικού μηχανήματος C-arm. Ο ασθενής μετεγχειρητικά χρησιμοποιεί ημίσκληρο αυχενικό περιλαίμιο (κολάρο) για 6-8 εβδομάδες.
Οπίσθια διαυχενική σπονδυλοδεσία (οσφυϊκή, θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή)
Η τεχνική αυτή είναι η πιο διαδεδομένη τεχνική σπονδυλοδεσίας στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Τα ασταθή κατάγματα της οσφυϊκής και της θωρακοοσφυικής περιοχής αποτελούν την απόλυτη ένδειξη για την εφαρμογή της τεχνικής αυτής.
Πραγματοποιείται με γενική αναισθησία σε θέση πρηνή (μπρούμυτα) αφού στόχος είναι η προσέγγιση της σπονδυλικής στήλης από πίσω (οπίσθια προσπέλαση).Η δερματική τομή γίνεται στη μέση γραμμή ακριβώς πάνω από τη σπονδυλική στήλη ενώ το μήκος της τομής εξαρτάται από τον αριθμό των σπονδύλων που πρόκειται να δεχθούν βίδες (κοχλίες). Σε κάθε σπόνδυλο τοποθετούνται δύο βίδες, μία δεξιά και μία αριστερά, με τη βοήθεια ακτινολογικής καθοδήγησης (C-arm) ή νευροπλοήγησης.
Μετά την τοποθέτηση των βιδών ακολουθεί η αποσυμπίεστικη πεταλεκτομή, η οποία είναι ευρεία, αφού έχει εξασφαλιστεί η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης με την τοποθέτηση δύο ράβδων και εγκάρσιων συνδέσμων (γεφυρών) μεταξύ αυτών. Τελικά τοποθετούνται τα οστικά μοσχεύματα τα οποία θα βοηθήσουν στη δημιουργία νέου οστού που θα ενοποιήσει μόνιμα τους σπονδύλους (οστική σπονδυλοδεσία) που έχουν δεθεί με τα μεταλλικά υλικά (τιτάνιο ή ανοξείδωτο ατσάλι) σπονδυλοδεσίας.
Η μέθοδος αυτή απαιτεί 3-4 ημέρες νοσηλεία και αφαίρεση των δερματικών αγκτίρων (clips) ή ραμμάτων την όγδοη με δέκατη μετεγχειρητική ημέρα.
Η κινητοποίηση του ασθενούς γίνεται συνήθως την επομένη της επέμβασης, με χρήση ζώνης οσφύος ενισχυμένου τύπου, μετά την αφαίρεση του σωλήνα παροχέτευσης που τοποθετείται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης.
Ανάλογη με την έκταση της επέμβασης είναι και η απώλεια αίματος το οποίο αναπληρώνεται με μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Για το λόγο αυτό απαιτείται η προεγχειρητική προσφορά αίματος από 2 ή 3 άτομα.
Η οκταήμερη προεγχειρητική διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (Salospir, Ticlid, Plavix, Iscover κτλ) και η αντικατάστασή τους με ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (Clexane, Fraxiparine, Ivor κτλ) μειώνει κατά πολύ την απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου αλλά και μετά από αυτό.
Οπίσθια οσφυϊκή διασωματική σπονδυλοδεσία (PLIF)
Όπως και η προαναφερθείσα διαυχενική σπονδυλοδεσία εκτελείται πάντοτε με γενική αναισθησία και σε θέση πρηνή (μπρούμυτα). Για την πραγματοποίησή της απαιτείται συνήθως δερματική τομή μικρότερη από αυτή της διαυχενικής σπονδυλοδεσίας αφού η τομή της δισκεκτομής είναι αρκετή. Της τεχνικής αυτής προηγείται πάντοτε αμφοτερόπλευρη δισκεκτομή με τη βοήθεια μικροσκοπίου. Στο δημιουργούμενο κενό μεταξύ των δύο οσφυϊκών σπόνδύλων τοποθετούνται δύο εμφυτεύματα, είτε από τιτάνιο (Β-Τwins) είτε από PEEK (Πολύ-έθερ-έθερ-κετόνη: βιοσυμβατό πολυμερές υλικό) μαζί με οστικό μόσχευμα, συνήθως σε μορφή πάστας, έτσι ώστε να διατηρηθεί αφ’ ενός η απόσταση μεταξύ των δύο σπονδύλων και να προαχθεί αφ’ ετέρου η επίτευξη οστικής ενοποίησης (fusion).
Η μέθοδος αυτή, όπως και η διαυχενική σπονδυλοδεσία, απαιτεί 3-4 ημέρες νοσηλεία και αφαίρεση των δερματικών αγκτίρων (clips) ή ραμμάτων την όγδοη με δέκατη μετεγχειρητική ημέρα.
Η κινητοποίηση του ασθενούς γίνεται συνήθως την επομένη της επέμβασης, με χρήση ζώνης οσφύος ενισχυμένου τύπου, μετά την αφαίρεση του σωλήνα παροχέτευσης που τοποθετείται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης.
Ανάλογη με την έκταση της επέμβασης είναι και η απώλεια αίματος το οποίο αναπληρώνεται με μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Για το λόγο αυτό απαιτείται η προεγχειρητική προσφορά αίματος από 2 ή 3 άτομα.
Η οκταήμερη προεγχειρητική διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (Salospir, Ticlid, Plavix, Iscover κτλ) και η αντικατάστασή τους με ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (Clexane, Fraxiparine, Ivor κτλ) μειώνει κατά πολύ την απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου αλλά και μετά από αυτό.
Οπίσθια οσφυϊκή διαρθρική σπονδυλοδεσία (TLIF)
Παρόμοια τεχνική με την προαναφερόμενη (PLIF) είναι και η πλέον εξελιγμένη τεχνική της οπίσθιας οσφυϊκής διαρθρικής σπονδυλοδεσίας (TLIF) η οποία απαιτεί μονόπλευρη μόνο δισκεκτομή αλλά και πλήρη εκτομή της σύστοιχης άρθρωσης (facet) έτσι ώστε να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος για την τοποθέτηση ενός πεταλοειδούς σχήματος εμφυτεύματος (σχήμα μπανάνας), από PEEK, μεταξύ των δύο σπονδύλων.
Η τεχνική αυτή συνήθως συνδυάζεται με οπίσθια διαυχενική σπονδυλοδεσία δηλαδή τοποθέτηση βιδών, αφού η εκτομή της άρθρωσης μπορεί να προκαλέσει αστάθεια και πόνο στην περιοχή της μέσης μετά το χειρουργείο.
Η διάρκεια του χειρουργείου με την τεχνική αυτή είναι σχετικά μικρότερη σε σχέση με την τεχνική PLIF αφού η δισκεκτομή γίνεται μόνο από την μία πλευρά.
Η μέθοδος αυτή, όπως και η διαυχενική σπονδυλοδεσία, απαιτεί 3-4 ημέρες νοσηλεία και αφαίρεση των δερματικών αγκτίρων (clips) ή ραμμάτων την όγδοη με δέκατη μετεγχειρητική ημέρα.
Η κινητοποίηση του ασθενούς γίνεται συνήθως την επομένη της επέμβασης, με χρήση ζώνης οσφύος ενισχυμένου τύπου, μετά την αφαίρεση του σωλήνα παροχέτευσης που τοποθετείται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης.
Ανάλογη με την έκταση της επέμβασης είναι και η απώλεια αίματος το οποίο αναπληρώνεται με μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Για το λόγο αυτό απαιτείται η προεγχειρητική προσφορά αίματος από 2 ή 3 άτομα.
Η οκταήμερη προεγχειρητική διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (Salospir, Ticlid, Plavix, Iscover κτλ) και η αντικατάστασή τους με ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (Clexane, Fraxiparine, Ivor κτλ) μειώνει κατά πολύ την απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου αλλά και μετά από αυτό.
Οσφυϊκή σπονδυλοδεσία 360 μοιρών
O συνδυασμός των τεχνικών της οπίσθιας διαυχενικής οσφυϊκής σπονδυλοδεσίας με την οπίσθια οσφυϊκή διασωματική (PLIF) ή την οπίσθια οσφυϊκή διαρθρική (TLIF) σπονδυλοδεσία επιτυγχάνει την οσφυϊκή σπονδυλοδεσία 360 μοιρών δηλαδή την τοποθέτηση υλικών σπονδυλοδεσίας σε όλη την έκταση, από εμπρός προς τα πίσω, των εμπλεκόμενων σπονδύλων. Η τεχνική αυτή συνήθως απαιτείται στα περιστατικά που δεν έχει επιτευχθεί οστική ενοποίηση με μια μεμονωμένη τεχνική σπονδυλοδεσίας (καταστάσεις σχηματισμού ψευδάρθρωσης) ή σε περιστατικά που αναμένεται δυσκολία στην επίτευξη οστικής ενοποίησης των σπονδύλων (καταστάσεις βαριάς οστεοπόρωσης).
Αποτελεί την πιο μοντέρνα τεχνική σπονδυλοδεσίας. Ουσιαστικά είναι η οπίσθια οσφυϊκή διαυχενική σπονδυλοδεσία με βίδες και ράβδους που τοποθετούνται δια του δέρματος (διαδερμικά: χωρίς μεγάλη τομή αλλά με πολλές μικρές τομές μήκους 2 εκατοστών έκαστη) με τη βοήθεια φορητού ακτινοσκοπικού μηχανήματος (C-arm).
Συγκαταλέγεται στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές της σπονδυλικής στήλης, μαζί με τις τεχνικές της κυφοπλαστικής και της σπονδυλοπλαστικής, αφού η παρέμβαση στους υγιείς ιστούς που περιβάλλουν τους σπονδύλους είναι πολύ μικρή. Για το λόγο αυτό και η απώλεια αίματος είναι σχεδόν αμελητέα και δεν απαιτείται σχεδόν ποτέ μετάγγιση αίματος. Επίσης ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος ή και ανύπαρκτος και επιτρέπει ταχεία επάνοδο στις δραστηριότητες του ασθενούς. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι οι πολλαπλές δερματικές τομές που απαιτούνται.
Ως απόλυτη ένδειξη της μεθόδου θεωρείται η αστάθεια (σπονδυλολίσθηση ή μετατόπιση σπονδύλου και ασταθή κατάγματα) της σπονδυλικής στήλης σε ένα ή δύο επίπεδα, με ή χωρίς στένωση ή κήλη δίσκου, αφού με τη μέθοδο αυτή μπορεί να γίνει τόσο έμμεση αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων με την ανάταξη της σπονδυλολίσθησης όσο και άμεση αποσυμπίεση ( πεταλεκτομή , δισκεκτομή) μέσα από τις ήδη υπάρχουσες τομές .
Ποιες είναι οι κυριότερες επιπλοκές της σπονδυλοδεσίας γενικά ;
Οι κυριότερες επιπλοκές της χειρουργικής τεχνικής της σπονδυλοδεσίας αφορούν βλάβες που μπορούν να συμβούν κατά την τοποθέτηση των υλικών σπονδυλοδεσίας είτε στα νευρικά στοιχεία είτε σε γειτονικά όργανα. Το είδος των επιπλοκών εξαρτάται από την μοίρα της σπονδυλικής στήλης που σταθεροποιείται με τη σπονδυλοδεσία.
Έτσι, στην αυχενική μοίρα μπορεί να συμβεί τραυματισμός μιας αυχενικής νευρικής ρίζας, του αυχενικού μυελού (εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή), του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (βράγχος φωνής), της αυχενικής συμπαθητικής αλυσίδας (σύνδρομο Horner) ή κάκωση του οισοφάγου, της τραχείας, της καρωτίδας αρτηρίας ή των σφαγίτιδων φλεβών.
Στη θωρακική μοίρα μπορεί να συμβεί τραυματισμός μιας θωρακικής νευρικής ρίζας (μεσοπλεύρια νευραλγία), του θωρακικού νωτιαίου μυελού ή ρήξη της θωρακικής αορτής, πνευμοθώρακας (από τραυματισμό του πνεύμονα) κτλ
Τέλος, στην οσφυϊκή μοίρα μπορεί να συμβεί τραυματισμός μιας οσφυϊκής νευρικής ρίζας καθώς και άλλες μη νευρολογικής φύσεως επιπλοκές όπως είναι η τρώση της σκληράς μήνιγγας με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Επιπλέον εκτός των νευρολογικών επιπλοκών μια σπονδυλοδεσία μπορεί να έχει και άλλες επιπλοκές όπως είναι η αιμορραγία, η δημιουργία μετεγχειρητικού αιματώματος, η επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος, η δημιουργία ψευδάρθρωσης, η χαλάρωση και η μετακίνηση των υλικών σπονδυλοδεσίας κ.α.
Παρά την πληθώρα των πιθανών επιπλοκών μιας σπονδυλοδεσίας η συχνότητα και η βαρύτητά τους συνεχώς μειώνονται λόγω της χρήσης μοντέρνων υποβοηθητικών τεχνικών όπως είναι η νευροπλοήγηση και η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση .
